Cataracte

La cataracte est l’opacification du cristallin, lentille placée à l’intérieur de l’oeil, en arrière de la pupille, par où passe la vision. A l’état normal, le cristallin est transparent et permet de focaliser l’image sur la rétine, zone sensorielles tapissant la paroi postérieure de l’oeil qui capte l’information visuelle et la transmet au cerveau. Quand le cristallin s’opacifie la lumière ne peut plus passer au travers et la vision est brouillée.

L’opération de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée dans le monde toutes chirurgies confondues. En France, 700000 personnes bénéficient d’une intervention de la cataracte tous les ans. Elle a fait d’énormes progrès, tant sur le plan des techniques et des implants que sur les méthodes d’anesthésie employées.

• L’opération de la cataracte peut se borner à supprimer la cataracte avec conservation des lunettes.
• Elle peut aussi actuellement être considérée comme une véritable chirurgie réfractive et l’occasion d’une ’nouvelle jeunesse’, par la suppression des lunettes de loin, des lunettes de lecture ou de tout port de lunettes. Dans cette option il n’est pas nécessaire d’attendre que la cataracte évolue et que la vision baisse pour opérer mais il est possible d’opérer à un stade précoce chez un sujet relativement jeune puisque le but principal de l’opération est l’autonomie vis-à-vis des lunettes.
  La prévention des complications et les exigences visuelles nécessitent une expertise particulière et des choix pertinents pour cette chirurgie à tort banalisée, en fait plus exigeante que jamais.

Il ne faut pas hésiter, d’abord à consulter dès que l’on sent sa vue baisser et, ensuite, à se faire opérer si tel est le conseil du chirurgien. Il ne sert à rien d’attendre lorsqu’une cataracte est évolutive et que la vision baisse progressivement en sachant qu’aucun traitement médicamenteux ou en collyre, aucun changement de lunettes ne peut empêcher ou retarder l’évolution d’une cataracte. Malgré son caractère courant et les excellents résultats obtenus dans la grande majorité des cas grâce aux progrès de la technique chirurgicale et de l’anesthésie locale, cette opération reste une opération non dénuée de risques, comme tout acte chirurgical. L’opération de la cataracte doit être parfaitement maîtrisée par un chirurgien dont la compétence et l’expérience influent beaucoup sur les résultats. La qualité de l’équipement est aussi importante pour faire bénéficier son patient des dernières acquisitions de la technologie moderne qui permet avec une grande sécurité de redonner rapidement la vue et de mener une vie normale.

On dispose aujourd’hui d’implants capables de passer par de toutes petites incisions de l’ordre de 2.2 millimètres. Leur qualité optique s’améliore. Ce sont des implants qui protègent la rétine grâce à une meilleure filtration des radiations solaires qui pénètrent plus dans l’œil lorsqu’on a retiré la cataracte. Des implants asphériques permettent une réduction des plaintes fréquentes après une opération de cataracte : l’éblouissement, les aberrations optiques et la baisse de la qualité visuelle en lumière basse. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.
L’arrivée de nouveaux implants progressifs multifocaux pour corriger la presbytie permettent aussi de s’affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture avec des inconvénients optiques mineurs.

Le taux de succès important et les risques réduits, les conditions techniques (anesthésie locale, chirurgie ambulatoire avec quelques heures d’hospitalisation, incision très petite permettant une récupération de la vie sociale très rapide) expliquent que la cataracte soit opérée beaucoup plus tôt. On intervient dès que la cataracte évolue en gênant de plus en plus la vision du sujet dans ses activités quotidiennes.
Le désir du sujet encore jeune désirant une chirurgie réfractive, c’est-à-dire s’affranchir de ses lunettes de loin comme pour lire incite aussi à opérer plus tôt pour corriger la Myopie, l’hypermétropie et la presbytie associés à la cataracte.
Il est habituel de considérer que l’opération de la cataracte est indiquée si l’acuité visuelle est réduite à 5/10. En fait cette notion est trop restrictive : à la notion de quantité visuelle chiffrée en 10èmes, il faut associer celle de qualité de vision. Les sujets porteurs d’une cataracte ont souvent une très nette diminution de l’acuité visuelle crépusculaire avec baisse de la sensibilité au contraste dangereuse pour la conduite en fin de journée. D’autres besoins sensoriels sont fonction du mode de vie de chaque individu : de plus en plus de personnes âgées, par exemple, souhaitent être aptes à voyager, à conduire sur de longues distances. Cette notion de besoin visuel individuel en fonction du type d’activité est un élément essentiel à prendre en compte dans l’indication de l’opération de la cataracte.

La cataracte se forme en général lentement et provoque une baisse de vision progressive sur plusieurs mois ou années. Cette mauvaise vision ne peut pas être corrigée par un changement de lunettes puisqu’il existe un obstacle visuel à l’intérieur de l’oeil ! Elle s’accompagne souvent d’un éblouissement surtout en vision à contre-jour ou lors du passage de la lumière à l’obscurité et inversement, d’un halo autour des sources lumineuses, d’une sensation de brouillard, d’objets ternes, grisâtres, délavés, moins lumineux, d’une vision double, d’une modification de la vision des couleurs. Souvent, les changements dans la vision des couleurs ne deviennent perceptibles qu’après l’opération. Le jaunissement du cristallin atteint de cataracte filtrant la lumière bleue, après l’opération les bleus seront plus perceptibles et les couleurs seront plus saturées.

La cataracte la plus fréquente est due au vieillissement et survient après l’âge de 50 ans, parfois plus tôt. La cause n’est pas connue mais des facteurs favorisants ont été mis en évidence. Ce sont l’hérédité, des facteurs nutritionnels (malnutrition, alcool, tabac, hypertriglycéridémie), des facteurs de l’environnement (radiations solaires exposition solaire prolongée aux UV sans protection et pollution industrielle), certaines maladies oculaires (glaucome, myopie, uvéite), certaines maladies générales (diabète, insuffisance rénale, hypertension artérielle, déficit en calcium ou en magnésium, traitement corticoïde prolongé), et les traumatismes oculaires.

L’opacification du cristallin est progressive généralement sur plusieurs années. Dans l’immense majorité des cas la vision de loin est abaissée alors que la lecture reste longtemps possible. Parfois la capsule postérieure du cristallin s’opacifie, la baisse visuelle touchant aussi la lecture, est alors rapide en quelques mois.

Le changement de lunettes ne peut bien sûr pas supprimer l’opacité du cristallin. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement médical qui ait fait la preuve d’une efficacité réelle malgré la multitude de collyres et de traitements par voie générale commercialisés. Le seul traitement actuel est donc la chirurgie : il consiste à enlever le cristallin opacifié pour rétablir la clarté de l’axe optique et à le remplacer par un implant intra-oculaire.
Le chiffre d’opérations de la cataracte par an augmente de façon importante. Les raisons de cette augmentation sont multiples :

• amélioration des techniques de chirurgie qui a permis d’élargir les indications avec un fort taux de satisfaction pour les patients.
• désir de vie active du sujet âgé qui désirent une meilleure autonomie notamment en ce qui concerne la conduite automobile.
• vieillissement de la population.

On n’attend plus actuellement que la cataracte soit "mûre" et le patient malvoyant. Le taux de succès important actuel de cette chirurgie explique que l’on opère beaucoup plus tôt. On intervient dès lors que la cataracte évolue en gênant de plus en plus la vision du sujet dans ses activités quotidiennes. L’intervention est donc indiquée lorsque l’opacification du cristallin est telle que le patient ne voit plus suffisamment bien. En effet, il ne sert à rien d’attendre : sans opération la cataracte va de venir plus dense et la vision de plus en plus mauvaise va majorer l’inquiétude du sujet.
Il est habituel de considérer que l’opération est indiquée si l’acuité visuelle est réduite à moins de 5/10. En fait cette notion est beaucoup trop restrictive : à la notion de quantité visuelle, il devient de plus en plus fréquent de substituer celle de qualité de vision. Les sujets porteurs d’une cataracte ont souvent une très nette diminution de l’acuité visuelle crépusculaire avec baisse de la sensibilité au contraste dangereuse pour la conduite en fin de journée. D’autres besoins sensoriels sont fonction du mode de vie de chaque individu : de plus en plus de personnes âgées, par exemple, souhaitent être aptes à voyager, à conduire sur de longues distances. Cette notion de besoin visuel individuel en fonction du type d’activité est un élément essentiel à prendre en compte dans l’indication chirurgicale de la cataracte.
L’opération devient en outre plus délicate quand la cataracte est évoluée et le succès moins prévisible quand la rétine est inexaminable du fait de l’opacification importante du cristallin.
La crainte d’une opération sur l’œil organe perçu comme éminemment sensible et noble ne doit donc pas retarder la solution de la chirurgie.

Même si on opère de plus en plus tôt, l’âge avancé n’est pas un obstacle à l’opération de la cataracte. Il n’y a pas de limite d’âge grâce aux techniques chirurgicales actuelles et à l’anesthésie locale : une personne centenaire peut aisément être opérée.
L’opération de la cataracte peut être pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale par collyre anesthésique (anesthésie topique) ou par une petite injection indolore au coin de l’oeil.
Des examens généraux doivent effectués avant : biologiques, électrocardiogramme. Une consultation par l’anesthésiste est indispensable quelques jours au moins avant l’opération.
Habituellement le patient entre le jour même de l’opération. Il sortira le même jour après quelques heures en mode de chirurgie ambulatoire à hospitalisation très courte ou le lendemain s’il le désire pour des raisons de commodités personnelles.

Après une chirurgie de la cataracte, dans la grande majorité des cas, la vision est habituellement déjà très améliorée au bout de quelques jours.
Le point important à bien expliquer est que la vision que l’on peut espérer récupérer après une opération de cataracte dépend de l’état de la rétine et du nerf optique. S’ils sont normaux la récupération visuelle sera excellente. Mais si le nerf optique est déjà atteint par un glaucome ou si la rétine centrale présente une maculopathie ou dégénérescence maculaire, la récupération visuelle après l’opération de la cataracte sera partielle ou minime. L’association fréquente d’une cataracte et d’une dégénérescence maculaire chez le sujet âgé ou myope pose toujours le problème d’estimer la valeur de l’acuité visuelle récupérable après l’opération de la cataracte. Il est donc primordial de pratiquer un examen soigneux pour étudier la rétine avant l’opération de la cataracte. Parfois cet examen est rendu difficile par la cataracte, et la rétine ne peut être analysée utilement qu’après l’opération.

• Si le choix est fait d’une lentille monofocale classique, il est possible d’obtenir après opération de la cataracte soit la vision de loin soit la vision de près sans lunettes que l’on soit myope, hypermétrope ou emmetrope.
  Les implants progressifs multifocaux permettent de s’affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture avec relativement peu d’effets secondaires optiques inconfortables.
• L’obtention d’une bonne acuité visuelle sans correction passe par la maîtrise De l’astigmatisme. En cas d’astigmatisme net supérieur à 1,00 d, le port de lunettes corrigeant cet astigmatisme sera nécessaire pour obtenir une bonne vision de loin. La correction de l’astigmatisme est cependant possible lors de la chirurgie essentiellement par l’utilisation d’un implant torique corrigeant l’astigmatisme.

Une réduction des complications
L’opération de la cataracte peut connaître des complications, infectieuses ou techniques. Les complications infectieuses de l’opération de la cataracte sont rares, concernant environ une opération sur 1 000. Une méthodologie rigoureuse de prise en charge des risques liés à l’asepsie et de la prise en charge de l’infection permet d’en limiter les séquelles. Les autres complications de l’opération de la cataracte (1 %), sont liées à une rupture de la capsule postérieure du cristallin et sont plus ou moins graves (œdème maculaire, décollement de rétine). Leur réduction passe à la fois par une meilleure formation des chirurgiens et par un perfectionnement des machines.
L’évolution du matériel utilisé

• Les appareils de dernière génération sont beaucoup plus sécurisants puisqu’ils assurent un meilleur contrôle de la pression au sein de la chambre antérieure de l’oeil. Ce sont, en effet, les variations de pression qui sont le plus souvent responsables des ruptures de la capsule postérieure lors de l’opération de la cataracte.
• l’Aqualase, dont le principe est d’utiliser l’eau pour émulsionner la cataracte. Cette opération est moins traumatisante pour la capsule postérieure et ne provoque pas d’échauffement de la cornée.
• Il existe de nouvelles techniques d’opération de cataracte par micro-incision permettant de moins fragiliser l’œil en réduisant la taille des incisions et de minimiser l’astigmatisme induit.
  Le choix de l’implant
• Pour diminuer l’incidence de l’opacification de la capsule postérieure après la chirurgie de la cataracte il est possible d’utiliser des implants à bords carrés, à angulation postérieure, acryliques hydrophiles ou hydrophobes.
• Implants avec filtre à lumière bleue contribuant à la protection rétinienne. Si tous les implants commercialisés actuellement sont munis d’un filtre protégeant des ultra-violets, une autre évolution permet d’incorporer un filtre pour les longueurs d’ondes de la lumière dans le bleu, potentiellement toxique pour la rétine.
  La qualité de la vision
  La chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive. La précision de la correction ne suffit plus, certains patients présentant une acuité visuelle satisfaisante peuvent se plaindre de gêne en basse luminosité, d’éblouissement, de baisse de vision des contrastes. Les implants asphériques visent à diminuer ces troubles. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue et la nuit avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.
  L’évolution des implants
  Le problème reste celui des implants car on dispose aujourd’hui de peu d’implants capables de passer par ces toutes petites incisions ; l’avenir de l’opération de la cataracte passe donc par l’élaboration d’implants plus maniables.
  Leur qualité optique s’améliore. Il existe déjà des implants protecteurs de la rétine grâce à une meilleure filtration des radiations. De nouveaux implants asphériques permettent une réduction des aberrations optiques.

L’implant, cristallin artificiel intra-oculaire, est la meilleure solution optique car l’implant est à la même place que le cristallin ôté. Cette chirurgie de la cataracte est utilisée maintenant depuis une trentaine d’années et qui a parfaitement fait ses preuves au long cours. Il n’existe pas de rejet ni de contre-indications à la chirurgie de la cataracte. L’implantation peut se révéler impossible ou contre-indiquée en raison de conditions découvertes pendant la chirurgie, et le chirurgien peut alors renoncer à l’effectuer. Actuellement on dispose d’implants souples en acrylique ou en silicone qui ont l’avantage de pouvoir être introduits dans l’oeil pliés sans avoir à agrandir l’incision. Les implants peuvent convenir à presque tous les patients. Aujourd’hui, en raison de l’augmentation du nombre de cataractes opérées plus tôt, le style de vie des seniors est plus exigeant (voyages, sports, conduite, travaux divers), la qualité de vision devient indispensable. Aussi est-il important de choisir un implant qui permette le meilleur confort de vision, sans gêne liée à la lumière, une meilleure sensibilité au contraste de jour comme de nuit.
La chirurgie de la cataracte se passe sous microscope opératoire qui permet une grande précision dans les gestes. Le chirurgien réalise une extraction extra-capsulaire : seul le contenu opacifié du cristallin est retiré par une petite ouverture de 2 à 3 millimètres, la capsule postérieure du cristallin est laissée en place. Le cristallin est d’abord fragmenté par des ultrasons puis aspiré (phako-émulsification). L’implant est ensuite introduit dans la capsule en chambre postérieure. Actuellement on dispose d’implants souples en acrylique ou en silicone qui ont l’avantage de pouvoir être introduits dans l’oeil pliés ou grâce à un injecteur sans avoir à agrandir l’incision.
Cette chirurgie de la cataracte utilisant la phako-émulsification par ultrasons est la plus sûre et la plus performante. Elle n’exige qu’une toute petite ouverture de l’oeil en général suturée par un seul fil ou sans suture et la récupération visuelle est rapide. Cette chirurgie nécessite un équipement moderne et une bonne expérience du chirurgien. Les appareils de phako-émulsification n’ont cessé de se perfectionner au cours de ces dernières années, devenant plus maniables et plus fiables. Cependant certaines cataractes ne permettent pas l’utilisation des ultra-sons : le cristallin peut être alors être expulsé d’un seul bloc, manuellement : celà nécessite une ouverture plus grande de l’oeil et plusieurs fils de suture. Tout au long de la chirurgie, le chirurgien utilise des substances visco-élastiques pour maintenir le volume oculaire et pour protéger la face interne de la cornée (endothelium). Il est capital de la respecter car son atteinte détruit des cellules endothéliales qui ne peuvent se regénérer et peut aboutir à un œdème de la cornée brouillant la vision, transitoire ou définitif.

Avant la chirurgie de la cataracte il faut pratiquer un examen complet de l’oeil précisant en particulier l’état de la rétine et de la macula et l’état du nerf optique. Des examens complémentaires sont indispensables. Une échographie oculaire pour le calcul de la puissance de l’implant et des examens généraux : biologiques, électrocardiogramme. Une consultation par l’anesthésiste est indispensable quelques jours au moins avant l’opération. Un examen récent pratiqué dans quelques centres, l’OQAS, permet d’authentifier la cataracte et d’en chiffrer objectivement son importance. S’il est normal c’est qu’il n’existe pas de cataracte et inutile d’intervenir.
Quel type d’anesthésie envisager pour une chirurgie de la cataracte ?
La chirurgie de la cataracte peut être pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale en collyre et/ou par un gel anesthésique. Le patient ne ressent rien et ne voit pas ce qui se passe pendant l’opération. La prémédication administrée supprime l’anxiété et procure une somnolence pendant la demi-heure nécessaire à la chirurgie.
Quelle est la durée de l’hospitalisation pour la chirurgie de la cataracte ?
Habituellement le patient entre le jour même de l’opération. Il sortira le même jour après quelques heures en mode de chirurgie ambulatoire à hospitalisation très courte ou le lendemain s’il le désire pour des raisons de commodités personnelles.

Le patient doit continuer ses traitements habituels sauf avis contraire de l’anesthésiste. L’aspirine doit en principe être arrêtée 7 jours avant l’opération.
La veille, il doit effectuer une douche bétadinée, mettre dans son oeil des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires .
Deux heures avant l’opération, la pupille est dilatée par des collyres instillés tous les quart d’heure qui permettront l’extraction aisée du cristallin.
Quels sont les soins après la chirurgie de la cataracte ?
Après l’opération de la cataracte, les soins consistent en l’instillation de collyres antibiotiques et anti-inflammatoires trois fois par jour durant un à deux mois. Les gouttes doivent être instillées à quelques secondes d’intervalle quelque soit l’ordre.
Quelles sont les suites opératoires après une chirurgie de cataracte ?
Certaines manifestations sont souvent observées après une chirurgie de la cataracte. Elles ne doivent pas inquiéter et faire douter de la réussite de l’opération.
Il est normal de voir flou le lendemain de l’intervention. La vision va s’améliorer rapidement, généralement en quelques jours.
Il est sans gravité d’avoir l’oeil rouge.
On ressent parfois une démangeaison ou une impression de frottement, de corps étranger. La cause en sera aisée à traiter.
Une douleur oculaire pendant les premières heures après l’opération est très rare : elle sera rapidement supprimée. Une petite sensibilité de l’oeil est tout à fait normale pendant la cicatrisation.
Les anciennes lunettes peuvent être réutilisées provisoirement. Si le verre du côté opéré gêne la vision, il faut le remplacer provisoirement par un verre neutre chez l’opticien.

Le pansement oculaire est retiré définitivement deux heures après l’opération. L’activité normale peut être reprise le lendemain. Il est possible de se promener, se baisser, lire, regarder la télévision, reprendre son activité habituelle ou professionnelle. Les voyages sont permis.
Toutefois le choc sur l’oeil est le risque le plus important auquel il est exposé après l’opération de cataracte. Le patient doit donc éviter de frotter ou de heurter son oeil, éviter les efforts importants, violents, excessifs, inhabituels. Il portera une coque oculaire la nuit pendant une semaine , maintenue par un sparadrap pour éviter les chocs.
Il ne faut pas introduire dans l’œil du shampoing ou du savon. Si un lavage des cheveux est nécessaire il faut protéger l’œil au préalable avec un pansement étanche effectué avec des compresses stériles.
L’œil reste fragile même s’il recouvre rapidement une bonne vision ce qui ne doit jamais être oublié par le patient, souvent surpris de l’étonnante et indolore facilité de l’évolution post-opératoire.

Après une opération de cataracte, dans la grande majorité des cas, la vision est habituellement déjà très améliorée au bout de quelques jours. Cependant il faut comprendre que, pour apprécier pleinement le bénéfice de l’opération de la cataracte, pour voir parfaitement net, il faut souvent attendre la modification de la paire de lunettes portée précédemment ce qui peut demander une à deux semaines après l’opération de la cataracte. Ce délai d’attente pour la cicatrisation est variable selon les individus, certains sujets ayant une cicatrisation très rapide d’autres plus lente.

Toute chirurgie comporte un risque. Le taux de complication de l’opération de la cataracte est faible. Les complications de la chirurgie de la cataracte peuvent être entraînées par une difficulté rencontrée pendant l’opération ou par une réaction néfaste de l’oeil pendant la période après l’opération. La liste est longue mais parmi les incidents les plus fréquents, on peut surtout noter les inflammations, le déplacement de l’implant ; les infections en particulier nosocomiales et les hémorragies sont plus rares. Ces trois incidents augmentent la densité des soins et cèdent souvent, mais pas toujours complètement, sous l’effet d’un traitement intensif. Un oedème de la rétine ou de la cornée est possible mais rare. Un décollement de la rétine est possible dans certains cas. Heureusement ce risque est faible chez les sujets non myopes. Il peut être majoré chez les myopes après ouverture de la capsule au laser YAG.
Les conditions médico-légales actuelles font que toute chirurgie doit être précédée d’une information précise du patient concernant les avantages mais aussi les risques potentiels de la chirurgie. En France, cela fait l’objet de la délivrance d’un document qui sera retourné signé par le patient attestant de la délivrance de l’information. La Société Française d’Ophtalmologie a élaboré une fiche d’information type concernant la chirurgie de la cataracte.

Fréquemment, mais plus rarement avec certains implants, la capsule postérieure peut s’opacifier après quelques mois ou années. Cela est appelé cataracte secondaire. Le patient doit être prévenu qu’il s’agit là d’une évolution normale et non d’une complication et ne doit pas s’inquiéter d’une perte de la définition et de la qualité visuelle, d’une petite baisse de vision progressive.
Le laser YAG va permettre de rétablir la vision en quelques minutes.
Ce laser est un faisceau lumineux qui pulvérise le centre de la capsule opacifiée et pratique une petite ouverture par où va passer la vision.
Il s’agit d’ une technique laser simple, totalement indolore, sans hospitalisation, évitant une ré-intervention chirurgicale, aux résultats rapides.